Бланк установленного образца. На лицевой стороне первого листа посередине государственный герб СССР и надпись под ним "Союз Советских Социалистических Республик" красным шрифтом. На развороте слева изображение медали "За оборону Москвы", справа внизу подпись райвоенкома Фрунзенского района г. Москвы